请选择 进入手机版 | 继续访问电脑版
设为首页收藏本站

病友之家-中国最纯净的病友社区

快捷导航
查看: 1164|回复: 0

[病理知识] 狼疮患者孕期处理全套

[复制链接]

7

主题

12

帖子

289

积分

中级会员

Rank: 3Rank: 3

积分
289
QQ
发表于 2015-7-13 16:54:11 | 显示全部楼层 |阅读模式
一、狼疮患者备孕​

  狼疮活动时怀孕强烈提示预后不良,理想的情况是,狼疮妇女都应在疾病稳定期怀孕。然而,临床上出现不少的意外妊娠,提示我们忽略了对所有年轻狼疮女性应避孕的宣教。对疾病活动期的狼疮女性,仅采用自然避孕(体外射精和推算安全期)或屏障避孕是不够的。两项大型随机对照研究证实,口服避孕药是安全的,不过,这些研究未纳入严重活动期患者。抗磷脂抗体阳性的患者出现血栓风险高,应避免用含雌二醇的口服避孕药。有些药可干扰口服避孕药效果,如霉芬酸脂(马替麦考酚酯,晓悉)就有这种干扰作用。只含孕酮的口服避孕药有效,但需慎用,因长期服用(尤其是缓释剂)可致骨密度降低。对多数狼疮患者而言,使用宫内避孕装置是可行的安全选择。​

二、孕前评估​

  孕前评估很重要。对有些狼疮患者,怀孕给母亲带来的风险很高,需推迟或避孕。如果无禁忌,患者应在孕前接受咨询、评估母亲和胎儿风险及调整药物,需要做全套自身抗体筛查,包括对胎儿有影响的抗磷脂抗体和抗SSA抗体。至少在孕前6个月内,使疾病控制到最佳状态,并调整使用孕期可用的药物,控制疾病到最佳状态。同时,应评估甲状腺功能,狼疮合并甲状腺功能减退与不良预后相关。​

如下情形不建议狼疮患者怀孕:1.怀孕禁忌:(1)严重肺动脉高压,肺动脉收缩压大于50mmHg;(2)严重限制性肺病,用力肺活量<1L,(3)进展期肾功能不全,血肌酐大于2.8mg/dl。(4)严重心衰,(5)即使治疗,仍有严重先兆子痫或HELLP综合征(以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点的妊娠期高血压病严重并发症)。2.建议推迟怀孕:(1)最近6个月内有严重的疾病,(2)狼疮性肾病活动期,(3)在最近6个月内发生过中风。​

三、孕前指导​

狼疮患者怀孕是有高风险的,所有患者都应知道可能发生的风险,包括病情复发、妊娠并发症高发、产科不良后果增高和新生儿狼疮。告知患者需处在最佳疾病控制状态和孕期安全用药。​

四、孕期疾病活动​

狼疮孕妇患者最大的风险是病情恶化,据报道,复发率多为25%-65%。不同脏器对怀孕的反应不同,累及肌肉骨骼系统不常见,而肾脏和血液系统损害更常见,绝大部分狼疮孕妇病情复发为轻中度,仅有小部分是大发作。孕前6个月病情处于活动期、狼疮肾病史、停服抗疟药(羟氯喹)可增加了孕期复发机会。​

五、妊娠并发症​

与正常孕妇相比,狼疮患者在孕初期更易发生并发症,一项一千六百七十万产妇的大型研究显示,狼疮孕期出现母亲死亡、先兆子痫、早产、血栓形成、感染和血液系统并发症的几率成倍增加,但该结论需谨慎解释,因未妊娠的狼疮患者同样有很高的并发症发病率和死亡率。还有研究发现,狼疮女性更易变老,并发症更多。​

16-30%的狼疮孕妇发生先兆子痫,是普通人的3~5倍,其易感因素包括高龄产妇、先兆子痫个人史或家族史、高血压史、糖尿病史和肥胖,其风险因素包括狼疮肾病史或活动性狼疮、合并抗磷脂综合征、低补体血症和血小板减少症。​

六、产科结局​

狼疮孕妇患者的结局是流产率、早产、宫内胎儿生长迟缓和新生儿狼疮发生率更高。然而,最近有报道,其流产率下降,活胎率达80-90%。病情活动和狼疮肾炎增加了流产和其他不良后果的风险。蛋白尿、高血压、血小板减少和抗磷脂抗体阳性是胎儿存活的危险因素。​

胎儿早产及其带来的系列疾病是狼疮患者妊娠最常见问题,发生率大约占近一半。甲状腺疾病也是狼疮妊娠患者发生早产的一个原因。10-30%的狼疮孕妇可出现宫内胎儿发育迟缓,小于怀孕月份。​

七、新生儿狼疮综合征​

新生儿狼疮综合征是一种被动的胎儿自身免疫病,发病来自母体的自身抗体如抗SSA和抗SSB抗体,绝大部分表现为皮疹、血液学表现和肝功不全,与母体进入胎儿循环中的抗体相平行。出生后6-8个月,随着这些自身抗体的清除,新生儿症状可缓解,但胎儿心脏传导系统可受到母体抗体的长期损害,导致心脏并发症。​

新生儿狼疮综合征的心脏表现包括心脏传导异常、结构异常、心肌病和充血性心衰。然而,最常见的是先天性心脏传导阻滞。先天性心脏传导阻滞可致胎儿死亡率增高(据报道为15-30%),大部分的幸存胎儿需装心脏起搏器。抗SSA抗体阳性的初产妇,有2%的胎儿发生先天性心脏传导阻滞,如果孕妇第一胎发生了,则再次妊娠的发生率可增高到20%,其他危险因素包括母体抗体滴度高、甲状腺激素低下和胎儿的基因多态性。​

八、孕期用药​

孕前咨询包括探讨孕期如何用药。遗憾的是,很多患者过度关注药物毒性常导致重要治疗的中断,结果导致病情活动,后果严重。美国FDA对药物毒性的分类并不实用,因其数据常来自动物实验或过时了。尽管大部分的治疗可能有害和列为禁忌,但仍有一些孕期可安全服用的药物。​

  1.非甾类抗炎药:孕6个月内是安全的,但有报道孕期的前3个月使用,有先天畸形的高风险,孕20周后用可导致胎儿肾功能不全,因此孕早期使用也要谨慎。孕32周后使用可发生胎儿动脉导管早闭,风险增高15倍,故要避免使用。COX-2抑制剂无太多数据,在孕期最好避免用。​

  2.激素:应限制在低剂量使用,高剂量可致孕妇高血糖、高血压、先兆子痫和胎膜早破。然而,在病情活动期,可以短期冲击治疗。长期大量用激素的孕妇在分娩时也应增大剂量。反复用倍他米松和地塞米松,可能与小孩今后的神经心理发育不全有关,避免使用(治疗心脏传导阻滞除外),对于胎儿肺发育不全者,推荐用一个疗程。​

3.抗疟药羟氯喹:可降低疾病复发、先天性心脏传导阻滞和新生儿狼疮综合征风险,推荐在整个孕期使用。​

4.免疫抑制剂硫唑嘌呤、神经钙调素抑制剂(环孢霉素和他克莫司):已大量用于移植抗宿主反应。最近有报道,服用硫唑嘌呤者的后代可能有迟发性发育延迟,推荐剂量控制在2mg/kg/d以内,避免引起胎儿血细胞减少和免疫抑制,并向母亲解释孩子可能出现的晚期并发症。来氟米特可导致胎儿畸形,在孕前需停用2年,或经过药物洗脱。最近有两项队列研究报道,意外服药并未导致胎儿畸形,但仍不推荐。其他药物如环磷酰胺、霉芬酸脂属于孕期禁忌使用的,孕前至少停用3个月。关于生物制剂的资料如利妥昔单抗和贝利木单抗,孕期使用的资料很少,在孕前应停用。​

5.降血压药:大部分降压药在孕期禁用或慎用。ACE-I和ARB类药可致特殊的胎儿畸形——ACE-I胎儿病,且有新生儿低血压、肾衰和死亡报道。β受体阻滞剂与胎儿生长迟缓和心动过缓有关。利尿剂可致胎儿容量减少,导致子宫胎盘灌注减少。因此,孕期高血压用药很有限,可使用的抗高血压药包括甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平和肼苯哒嗪,要关注肼苯哒嗪引起的胎儿生长迟缓和子宫胎盘血流受损。​

6.低剂量阿司匹林:作为抗血小板药在孕期是安全的,但其他抗血小板药的资料很有限。肝素不能通过胎盘,在孕期使用抗凝有效。低分子量肝素和肝素有着相同的有效性和安全性。低分子肝素因给药方便、抗凝活性高及疗效好等优点,取代了肝素的使用。避免用华法林,尤其是在孕期的前三个月,因有导致华法林胎儿综合症风险。Xa因子抑制剂(如磺达甘癸钠)的资料有限,但它不通过胎盘,对于不能耐受肝素的患者可选择。​

7.钙的补充:应为常规,所有狼疮孕妇都应推荐,尤其是用激素和肝素患者。维生素D不足与孕期糖尿病、先兆子痫和胎儿小于孕周的发病率更高有关,但孕期补充维生素D并不是明显降低发生率。尽管指南不一,在高风险孕妇补充维生素D是最安全的做法。双膦酸盐在孕前的6-12个月要停药,因动物研究显示,可使母亲和胎儿死亡率增加(实验用药剂量比临床用药高很多倍),有限的临床数据未显示母亲和胎儿的任何副作用,但有关于胎儿低钙血症和发育迟缓的报道,需要关注。​

九、出生前的处理​

狼疮孕妇产前需要风湿科医生和产科医生的密切配合。监测需要更频繁和详细。​

1、门诊复诊:每4-6周到风湿免疫科门诊,如果病情活动,则增加频率。产科门诊频率:从怀孕到孕20周,每个月复诊,孕20~28周,每两周复诊,孕28周后,每周一次。​

2、检查项目:(1)化验血常规、血尿酸、肌酐、尿素氮、电解质、肝功能、尿常规、尿蛋白/肌酐比、补体和双链DNA抗体。(2)超声:是否怀孕,孕16-20周确定胎儿有无异常,此后每4周监测胎儿成长。(3)孕26周起每周一次胎儿监测。​

3、特殊监测:(1)抗SSA抗体阳性者:从孕16-26周起,每周查胎儿超声心动图,之后每两周检查一次,直到出生。(2)有先兆子痫风险者:孕20周时检查子宫动脉多普勒,之后每4周检查1次。从孕26周开始,每周查胎儿脐带动脉多普勒血流速。(3)有胎儿生长迟缓者:通过超声和胎儿检测试验,增加生长监测频率。​

十、抗磷脂综合症孕妇​

  抗磷脂抗体阳性最相关的妊娠不良事件是流产。1/4到1/2的狼疮患者有抗磷脂抗体,只有部分患者发展成抗磷脂综合征。抗磷脂综合征的定义是有相隔12周检测抗磷脂抗体均为阳性,并有血栓或不良妊娠临床表现。然而,即使无临床症状的抗磷脂抗体阳性患者,不符合诊断标准,也有很高的流产率,且抗磷脂抗体使先兆子痫、胎盘功能不全、胎儿生长迟缓和早产风险增高。与其他抗磷脂抗体相比,狼疮抗凝物对预测妊娠不良结局更有特异性。​

最近报道,抗磷脂抗体阳性患者的活胎率增加至超过80%。针对不同的孕妇,处理措施有所不同。低剂量的阿司匹林推荐用于无症状的持续性抗磷脂抗体阳性者(之前无不良妊娠史),对于复发性早期流产或1次或多次的晚期流产,但无全身血栓病史,称为产科抗磷脂综合征。阿司匹林联合预防剂量的肝素可明显减少流产的发生。低分子肝素与肝素有类似的功效,但要求孕期每天两次全量给药,低分子肝素在产前需过渡到普通肝素,肝素治疗需持续到产后6周。之前有过全身血栓者,应在整个孕期给予足量治疗剂量的肝素。一些患者对阿司匹林和肝素存在抵抗情绪,就会发生复发性流产,需要与孕妇及其家人商量。有报道称,激素治疗可增加妊娠成功率。有个案报道免疫球蛋白和血浆置换可能有益。​

十一、抗SSA抗体阳性的孕妇​

抗SSA抗体阳性孕妇最相关的不良妊娠是胎儿先天性房室传导阻滞。妊娠18-24周最易发生先天性房室传导阻滞,在这之前的早期治疗常可避免这种不良后果。然而,心脏传导阻滞进展很快,多次检查为一度房室传导阻滞就可诊断先天性房室传导阻滞。很多检查可帮助早期诊断,包括胎儿多普勒超声心动图、胎儿心动图和经腹胎儿心电图。​

胎儿多普勒超声心动图仍是最常用的检查方式。对于该类孕妇,妊娠16-26周,每周都需要监测,之后每两周监测一次。如果发现早期的传导障碍,例如P-R间期延长,应认为是异常信号。尽管一些早期的传导阻滞是暂时的,先天性房室传导阻滞的进展仍是不可预料的。如果P-R间期持续延长,应考虑预防性治疗。有研究显示,母亲服氟化激素(地塞米松)对胎儿有利,然而,结论并不一致,且有胎儿发育迟缓和早产风险,需权衡利弊。对于已发生的先天性房室传导阻滞,仍无满意的治疗。在一项研究中,经胎盘地塞米松和β-肾上腺素刺激剂治疗,可能改善胎儿预后,但该研究未重复证实。羟氯喹对有危险的胎儿可减少新生儿狼疮的心脏问题。​

一次异常妊娠后,在后来的妊娠中,发生先天性房室传导阻滞风险将成倍增加。在一项研究中发现,羟氯喹可减少了65%的风险。开放性研究证实,免疫球蛋白有效,但两项大型随机对照研究显示无疗效。总之,对于已发生的先天性房室传导阻滞,目前无满意的治疗。​

十二、妊娠后病情复发​

识别狼疮孕妇病情复发有难度,因孕妇很多生理改变与病情活动相重叠。一些常规的实验室检查也可能变得不可靠,正常妊娠可出现轻度贫血、甲状腺功能异常、血沉增快及300mg/d的蛋白尿。正常孕妇补体增加10-50%,因此即使病情活动,仍可能在“正常”范围,因此,要看补体变化趋势,这比补体绝对值更有意义。孕期出现低或下降趋势的补体与不良妊娠结局有关。双链DNA在评估病情活动有帮助。​

  SLEDAI评分(狼疮病情活动指数)有类似的局限性,因是从未怀孕人群中得出的,其研究中未考虑孕期的生理变化,当然有一些孕期特异性的疾病活动性评价,如SLEPDAI(狼疮孕妇活动性评价指数)、LAI-P和BILAG2004-孕期指数,然而这些仅为研究所用。在实际生活中,实验室指标结合临床表现可能是评价疾病活动度的最佳工具。​

  孕期病情活动的治疗取决于病情严重性和受累脏器,与未怀孕者的治疗类似。然而,方案的选择局限于安全药物。尽可能降低激素剂量,短期大剂量冲击疗法是可以的。非甾类抗炎药在孕期前6个月可用于较轻的症状,然而要警惕最近报道的畸形发生。羟氯喹要贯穿孕期的始终,也可以用其他安全的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤和神经钙调素抑制剂(尽管最近有报道服硫唑嘌呤可能导致后代发育推迟,更多研究需进一步证实)。可以选择免疫球蛋白和血浆置换,然而要注意液体超负荷及免疫球蛋白导致的血栓形成。​

十三、狼疮孕妇的先兆子痫​

区分狼疮孕妇的先兆子痫和狼疮肾炎发作比较困难,因均可表现为进展性蛋白尿、肾功能恶化、高血压和血栓形成,虽然已提出先兆子痫的多个诊断标准,但其敏感性和特异性都不高。子宫动脉波形异常与先兆子痫风险更高及胎儿不良预后有关,然而,缺乏标准化和有限的研究限制了其临床应用价值。大量的生物学标记物如胎盘生长因子(PIGF)、血管生长因子(VEGF)、可溶性的fms样络氨酸激酶1(sFLT1)和可溶性内皮因子(sENG)可能是先兆子痫的预测因子和诊断工具,然而,敏感性仍很低,在SLE的患者中资料很有限。已提出联合临床特点、子宫动脉多普勒超声、生物标记物水平检测的预测模式,但其前景有待进一步证实。在有些情况下,区分狼疮肾病还是先兆子痫非常困难,且二者可能共存。肾活检可帮助区分,但有合并更多并发症的风险,限制了在后期妊娠患者的肾穿刺。有时,只有胎儿分娩才可能给出唯一的明确答案。​

总结​

狼疮妇女怀孕存在高风险。尽管有很大的进展,但母亲和胎儿高发病率和死亡率仍值得关注。妊娠中,病情可能活动,母亲和胎儿的并发症可能增高。狼疮孕期识别并治疗疾病活动和先兆子痫有困难。流产(尤其是抗磷脂抗体阳性者)、早产、胎儿生长迟缓、新生儿狼疮(包括先天性心脏传导阻滞)增加仍未得到解决。成功的关键在于多学科的密切监测,早期发现母亲和胎儿的健康风险因素,并给予正确的药物治疗。​

引自:Aisha Lateef , Michelle Petri. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2013, 27: 435–44

(以上内容为中国风湿病公众论坛独家制作,其他微信公众账号如若转载,还请表明来源或出处!)

回复

使用道具 举报

QQ|Archiver|手机版|小黑屋|病友之家-中国最纯净的病友社区    

GMT+8, 2018-6-25 04:24 , Processed in 0.117516 second(s), 32 queries .

Powered by Discuz! X3.2  技术支持:迪恩网络

© 2001-2013 Comsenz Inc.

快速回复 返回顶部 返回列表