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[ITP] 医患零距离丨专家答疑:难治性ITP患者如何采用联合用药...

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发表于 2021-4-6 13:28:03 | 显示全部楼层 |阅读模式
2021年3月20日,“守望幸福——白求恩·特比澳公益捐助项目启动会暨2021第六届3·20中国血小板日公益活动”在杭州成功举行。

专家答疑:难治性ITP患者如何采用联合用药_副本.jpg
(嘉宾由左至右分别为林圣云、梅恒、周郁鸿、高航)


其中,在活动的医患零距离-专家答疑环节中,北京白求恩公益基金会志愿者管理中心主任、中国血小板日发起人高航先生与各位专家一起对以下的三个问题分别进行了探讨,并就直播间的病友们提出的相关问题进行了详细解答,关怀病友们的身体情况并给予充分鼓励。

三个问题:
①难治性ITP患者如何采用联合用药?
②MF移植效果如何?患者预后生存率和生活质量如何?
③哪些药物在治疗血小板减少过程中对肝脏有影响?

医患零距离第1期,小编为大家整理和分享的是:难治性ITP患者如何采用联合用药?供大家参考和学习~






专家简介
专家简介.jpg


专家答疑

主持人高航先生:
很多慢性的难治的患者治疗效果由于不理想,有的甚至是无效,所以患者如何联合治疗才能达到最有效的效果呢?我们请周郁鸿教授、林圣云教授说一下联合用药治疗有没有好的经验,或者经济一点儿的方法,让患者减轻经济压力。


周郁鸿教授:
我觉得慢性的难治性患者有联合用药治疗的,确实取得了很好的疗效,但是也有一些病人怎么治疗都不行。如果这些病人在出血的评估当中不是5分到8分以上,就可以说不是非常严重的出血,没有危及生命的出血。

那么病人有必要做两件事:第一,重新评估。他到底是不是原发免疫性血小板减少症(ITP)。因为我们知道有些病人开始是难治性血小板减少,查查他是骨髓增生异常综合征(MDS),再查查他是再生障碍性贫血(AA),所以有些病人在治疗的过程中会有个转化的过程,如果转化了,我们就按照新的疾病来进行治疗。

第二,复查了以后还是原发免疫性血小板减少症(ITP),那么这些病人,我认为就要根据他的出血评分来进行评估 [1] 。如果出血评分不是很高,我建议还是结合中医辅助治疗,比如内蒙古的药物治疗过敏性紫癜效果非常好,治疗血小板减少也有很多的疗效。我经常跟他们沟通,想准备把他们的药物拿过来做临床试验,所以在有些疾病当中,西药已经用尽了,那么怎么办呢?我们的中医中药,我们的民族医药都可以起到比较好的作用。这个作用是什么,不一定提高血小板,但是可以改善病人的生活质量,改善病人的焦虑症状。病人吃的下睡的着,过了一段时间,他可能达到一个自发完结的过程,这是我的看法。

林圣云教授:
我非常同意周主任的说法,因为难治性的ITP患者到我们手里的时候,我们应该进行再评估,看看他是不是真正的ITP。如果是真正的ITP的话,刚才周主任和梅教授在讲课中也讲到了,ITP的发病,一个是血小板生成的减少,还有一个是血小板破坏的增多。从这两方面,我觉得单药治疗的话效果也不一定好,光是刺激它生成也不一定好,关键是减少它的破坏, 比如说免疫抑制剂。刚才两位教授的PPT上都讲到了联合治疗,比如说TPO受体的激动剂,联合美罗华或者其他抑制剂。

还有一方面呢,我们的治疗主要是为了提高病人的生活质量。有的病人非常焦虑,睡眠不好,我们的中医中药能够提高机体的免疫力,改善一些情绪方面的症状,所以我觉得中西联合的治疗对难治性ITP患者来说应该是最佳的治疗方案。

主持人高航先生:
感谢两位教授为难治性患者给出的治疗方案,一是再评估,二是尝试中西医结合治疗,接下来我们来回答一个现场提问。陈晓静(化名),27岁,金华人,血小板数值3万,已经确诊ITP了,异地求医的经验是去过齐鲁医院,治疗费用花了20万,交通花了1万。她现在的困惑是吃艾曲波帕50毫克,加上半颗激素,就是我们所说的联合用药。现在血小板数值太高了,问怎么减量?请梅教授来说说,您刚刚说了加药怎么吃,再说说怎么减药吧。

梅恒教授:
刚才周教授和林教授都讲了一下,提出了中药联合西药的中西医结合的观点,我也非常赞同,但是确实中药博大精深,还不是很了解。刚才周教授讲课很好的做了介绍,我们可以看到在指南上面的话,目前还没有把中西医结合明确的写进去,所以我觉得未来这块确实有很多工作值得探索。

那么对刚才这位患者而言,她实际上就是艾曲泊帕联合小剂量的泼尼松。我觉得是一个非常经典的方案,所以我们在临床上也经常这样用,那么这个患者如果每天吃到50毫克确实经济负担还是偏大一点的。但是我觉得这种联合治疗要考虑一些问题。第一,患者可能她之所以最后选择这个方案,应该是她在齐鲁医院可能做了很多的这种筛查诊断以后,所以如果说这种患者,我们第一步要考虑怎么样进行药物的选择联合的时候,要从它的发病机制,它到底是B细胞起作用还是T细胞,或者说是TPO的本身的问题,所以如果把诊断做清楚以后,我们再进行药物的选择。那么激素加艾曲泊帕的方案里面,它是兼顾了对于我们TPO的生成的因素,以及对这种免疫,特别是T细胞的免疫的调控的因素都放进去了,所以这样的话它实际上就有一种联合的这种策略在里面,所以从作用的机制上面,这个方案是完全可行的,对于它的维持,对它的持续的这种信号的激活活化都是有作用的。

那么对于它剂量的使用的问题,这方面我觉得要考虑到它的疗效的问题和安全性的问题。那么这个患者她是不是一定要在10万以上,还是她就在5万以上就OK了,所以这是我们医生要去判断的。如果她在5万以上,她也没有活动性的出血,生活质量也很好,那么为什么还要把血小板升到10万以上呢?如果这样的话,艾曲泊帕她可能吃到25毫克就够了,所以我觉得ITP这个疾病不仅需要我们医生去管理患者,患者自己也要进行自我管理的。那么如果说这个患者吃了以后,她的肝脏功能或者她的一些其他的胃肠道的反应有影响,那么我们是不是要进行减量,所以都是我们在联合治疗里面要去考虑的问题。

除此以外,我们这里面还要注意的就是我们来预测她减药或者停药,那么这块很多是探索性的工作,那么我们这里现在常规做的就是对TPO的浓度的水平进行检测  [2] 。如果说它在这个水平的情况下,TPO浓度在一个比较稳定,可以说实际上在正常的范围偏低的水平,那么这时候我们是敢跟患者去逐步的减量的。那么减量来说,我一般也会先把激素停掉以后再去减艾曲泊帕,可能会更加安全一些。但如果这个患者如果她持续的TPO水平在比较高的一个浓度的水平,那么这个患者我觉得她停药的可能性是不大的。

当然除这以外还有什么其他的方法,比如说现在也在对她的T细胞功能,我们再做一些免疫性的指标进行评估。但是免疫学的问题就是波动会比较大,比如患者如果说休息不好,或者她有感染以后变化都很大,所以我觉得这种在未来的话,如果要讲客观指标,可以通过PANEL等基因组合检测进行一个优化以后,最后来进行减药。那么最后我们觉得在联合治疗里面还要考虑就是经济的问题,对于患者经济的耐受力的问题,我觉得也是我们医生和患者都要考虑的方面。

主持人高航先生:
好,谢谢梅教授。您刚才说的二代测序等基因检测其实我也非常同意,根据我的了解,以前患者群体里,大多是儿童做基因检测,现在我看了很多成人也关注这些检测,可能也值得大家再去探索。

PS:
[1] ITP患者的出血评分=年龄评分+出血症状评分
ITP患者的出血评分.jpg
[2] 血小板生成素(TPO)关系到血小板的生成、成熟和释放,在各种血小板减少性疾病中发挥着重要的作用,检测TPO水平对于鉴别各种血小板减少的原因有重要作用。当血小板破坏增加时,TPO水平通常正常或者接近正常;当因生成减少造成血小板减少时,TPO水平往往升高;但升高的TPO水平并不总是意味着生成减少造成的血小板减少。TPO能较好地反映ITP的发病机制,对提高ITP诊断水平及指导临床治疗并在预后判断上有一定的意义。

未完待续
敬请期待下一期医患零距离


声明丨本文中涉及的内容信息仅用作疾病知识参考和学习,如需获得治疗方案指导,请前往正规医院就诊!
本文版权归“病友之家”所有,如欲转载请联系授权


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