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[病理常识] 骨髓增生异常综合征(MDS)患者常见的认识误区

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发表于 2016-6-15 15:08:57 | 显示全部楼层 |阅读模式


骨髓增生异常综合征(MDS)患者常见的认识误区

发表者:代喜平



    骨髓增生异常综合征(英文名称myelodysplastic syndromes, MDS)是多发生于老年人的常见血液疾病,其特点是:(1)骨髓造血细胞发育、成熟障碍,也就是病态和无效造血,引起造血功能衰竭,导致红细胞、白细胞和血小板减少,临床出现贫血、发热和出血。(2)骨髓恶性肿瘤细胞增殖,高风险向急性白血病转化。由于本病的概念较为抽象,晦涩难懂;临床分型繁多,每位患者的自然病程和预后存在很大差异;治疗的措施、方法和用药也非常个体化。因此患者常常存在诸多认识上的误区,现阐述如下。

误区一:MDS就是白血病前期,最终都会转化为急性白血病


早在1949年,Hamilton-Paterson就提出了白血病前期性贫血的概念。意思是说,有少数白血病患者,之前就存在一个较长的贫血时期或阶段。至于白血病前期,是指在白血病出现之前,患者存在一段时间难以确定性质的血液学异常,因此说,白血病前期是在白血病发生后作出的回顾性诊断。MDS中有相当一部分患者,特别是RCMD型、RAEB型的患者,随着病情的发展可转化为急性白血病,这些患者可以称为白血病前期。此外,一些骨髓增殖性疾病如真性红细胞增多、原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症也有少数会转化为急性白血病。


MDS总的发展方向有3种类型:①约1/3的病人会发展为急性白血病,部分病人2年内就进入急性白血病阶段,而有些病人5-10年后,甚至更久才发展为急性白血病,多数患者会逐步发展为骨髓造血功能衰竭,并向急性白血病转化②长期处于MDS状态,而不发展为白血病;③少数病人经治疗后临床症状好转或消失,血象、骨髓象基本恢复正常或明显改善。
可见MDS并不全是白血病前期,只有那些病情进展转化为急性白血病的部分病人才能称为白血病前期。也不是所有的MDS患者都会发展演化为急性白血病,特别是一些低危患者,如难治性贫血(RA)、难治性贫血伴环状铁粒幼细胞(RARS)、MDS伴单纯5q-等类型,转化为急性白血病的几率很低,甚至长期处于MDS阶段,而很少或根本不发展为白血病。


2.误区二:为什么每个患者的治疗方法和措施都不同?


临床工作中,很多患者都存在这样的疑问:我们的诊断都是MDS,为什么治疗方法和措施不同呢?这个问题可以从以下几个方面阐述。
①首先要明确MDS代表了一组或一类性质不同的骨髓造血细胞发育异常的疾病,并非单一的疾病,不同类型的MDS治疗方法必然不同。MDS骨髓造血细胞发育异常包括红细胞、中性粒细胞及其前体细胞、巨核细胞等,涉及到多种染色体、致病基因、分子学异常,临床中根据外周血象、骨髓形态等可分为多种亚型,目前广泛采用的是WHO分型,包括难治性血细胞减少伴单系病态造血(RCUD),难治性贫血伴环状铁粒幼细胞(RARS),难治性血细胞减少伴多系病态造血(RCMD),难治性贫血伴原始细胞增多-1(RAEB-1),难治性贫血伴原始细胞增多-1(RAEB-2),MDS-未分类(MDS-U),MDS伴单纯5q-。


②MDS患者自然病程和预后差异性很大,因此治疗中要考虑这些因素。目前MDS比较常用的预后系统有国际预后积分系统(IPSS)和WHO分型预后积分系统(WPSS)。IPSS积分系统把疾病分为低危组、中危-1组、中危-2组、高危组。 WPSS把疾病分为极低危组、低危组、中危组、高危组、极高危组。一般来讲,目前的MDS治疗要根据危险度分组决定治疗方案和策略。相对低危组MDS患者治疗包括支持治疗(成分血输注、造血因子治疗)、免疫调节剂、去甲基化治疗,一般不推荐化疗及造血干细胞移植。相对高危组患者需要高强度治疗,包括去甲基化、化疗和造血干细胞移植,但高强度治疗有较高的治疗相关并发症和病死率,不适合所有患者。


③MDS是一种年龄跨度较大的疾病。在我国和亚洲,发病年龄有年轻化倾向。临床中有少数儿童和青少年MDS,部分成年人MDS,但大多数还是为老年人患病。因此,在制定治疗方案和措施时,除根据MDS患者的预后积分外,还要结合患者年龄、体能状况、合并症和伴随疾病、治疗意愿和依从性等进行综合评定,选择个体化的治疗方案,以适合每一位患者,防止治疗的过度和不及。


3.误区三:MDS无特异性治疗方法,是不治之症。


虽然目前该病属于难治性血液疾病,但随着发病机理认识的深入,新药物的开发,以及临床研究的进展,MDS的疗效已经较既往有很大进步和提高,很多患者获得了治愈的机会,部分患者能够长期生存,无论是生存期或生活质量都有明显的提高。
沙利度胺、雷利度胺和去甲基化药物(地西他滨、阿扎胞苷)治疗是公认的有效治疗骨髓增生异常综合征的新兴药物。雷利度胺对MDS伴单纯5q-病人有独特疗效;去甲基化药物地西他滨、阿扎胞苷可有效延长骨髓增生异常综合征患者转化为急性髓细胞白血病的时间、延长总生存期,并可显著改善患者的生活质量;支持治疗可以通过输血、细胞生长因子治疗解除患者血细胞减少引起的贫血、出血、感染等症状;低强度治疗通过采用免疫抑制剂,刺激正常的残存造血干细胞并改善病态造血克隆的造血效率。这些措施和方法大大提高了MDS的治疗效果。
我们在临床中结合上述分层治疗,积极介入中药治疗,以“髓毒劳”辨病,治疗以补肾健脾,养血生血,兼顾解毒抗癌。在此基础上辩证治疗,分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、热毒内结三型,分别施以温补脾肾、滋补肝肾、清热解毒等治疗方法,常收到满意疗效。特别是我们应用地西他滨+亚砷酸或复方黄黛片为主的治疗,对高危患者尤为显效。
总之,MDS的药物治疗虽然起效较慢,但只要我们树立长期坚持治疗的理念,绝大多数患者都能获得不错的效果。在现时代,那种“MDS是不治之症”的概念已经过去。

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